EDITAL
PRÊMIO INTERAÇÕES ESTÉTICAS
RESIDÊNCIAS ARTÍSTICAS EM PONTOS DE CULTURA 2010

ANEXO 1
FICHA DE INSCRIÇÃO

1. DADOS DO PROJETO:	
1.1. Título do Projeto:
	
1.2. Categoria por Região a que Concorre:	
Norte  
  1A
  1B
  1C
	Centro-Oeste 
  2A
  2B
  2C
	Nordeste  
  3A
  3B
  3C  
 	Sudeste  
  4A 
  4B
  4C
	Sul
  5A
  5B
  5C	Abrangência Nacional
  6A
	
1.3. Segmento artístico no qual o projeto se enquadra:	

  Artes Visuais
  Artes Cênicas
  Música 
  Mídias Digitais / Audiovisual
  Artes integradas
  Literatura
	
2. DADOS DO PROPONENTE	
2.1. Nome do Proponente:
	
2.2.  CPF:
	2.3. RG:	2.4. Nacionalidade:	
2.5. Endereço:
	
2.6. Cidade/UF:
	
2.7. CEP:
	2.8. E-mail:	
2.9. Telefone (DDD):
	2.10. Celular (DDD):	
3. DADOS DO PONTO DE CULTURA	
3.1 Nome:	
3.2 CNPJ:	3.3 Inscrição Estadual:	3.4 Inscrição Municipal:

3.5 Endereço:
	
3.6 Cidade/UF:
	3.7 CEP:	
3.8 E-mail:
	3.9 Site:	
3.10 Telefone (DDD):
	3.11 Fax (DDD):	
3.12 Nome do Responsável:
	
3.13 Nacionalidade:
	3.14 CPF:	3.15 RG:	
3.19 E-mail:

	3.20 Telefone (DDD):	3.21 Celular (DDD):	
4. DECLARAÇÃO	
4.1 A inscrição efetuada implica na minha plena aceitação de todas as condições estabelecidas no Edital.
4.2 As informações prestadas são verdadeiras e de minha inteira responsabilidade.	
4.3. Data:

	4.4. Assinatura:
	
5. TRIAGEM -        (não preencher – para uso interno da Funarte)	
5.1 Nome do Servidor:

	5.2 Matrícula:
	
5.3 Data:

	5.4 Assinatura:	
•	Ficha de inscrição devidamente preenchida e assinada, pelo candidato conforme modelo disponível no Portal das Artes (www.funarte.gov.br). 
•	Carta de anuência do Ponto de Cultura em relação do projeto, assinada por seu responsável legal. 
 03 (três) vias encadernadas, separadamente, do projeto a ser desenvolvido contendo: objetivo, justificativa, descritivo das possibilidades de interação e integração com a dinâmica do Ponto de Cultura escolhido, público-alvo, descrição detalhada do planejamento de execução (cronograma de mês 1 a mês 3 ou mês 1 a mês 6, conforme a premiação) e o produto final previsto, além de outros materiais que o proponente julgar necessários para a avaliação.